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逆行性種植體周圍炎再植成功1例並文獻複習。逆行種植體周圍炎（RPI）即逆行性周炎，又稱根尖病變種植體。主要致病因素包括植物周圍炎症的存在、植物過程中的細菌感染、植物後期過載等。其臨床表現爲植物區壓痛、植物咬合痛、唇頰側腫脹、瘘管嚴重等。RPI早期病變局限于植體根尖，然後逐漸擴散到植體周圍，破壞植體-骨結合，導致植體松動脫落。現在報道一個案例RPI導致植體松動，保守治療無效後拔除再植成功病例。
1.臨床資料
1.1—般資料
患者，男，54歲，2015年8月前往南京中醫藥大學附屬八一醫院口腔科。由于右下後牙長期缺乏，需要種植和修複。患者抱怨右下後牙咀嚼無力，但無煙習慣。
臨床檢查：冷熱痛（±）、敲痛( )，松動I~II度，7缺失，牙龈粘膜正常，6無異常，咬合曲線正常。口腔全景掃描顯示，根尖區域有不規則的低密度電影區域，近中根牙周膜圖像加寬，遠中根圖像邊緣不規則；7冠骨皮質邊界清晰，無牙槽骨吸收，測量牙槽脊頂至下牙槽神經管上方的距離12.4mm，I牙槽骨。
診斷:
(1)6慢性根尖周炎；
(2)1牙體缺失。
治療方案:
(1)3行完善的根管治療（RCT）；
(2)7行種植體微創植入術。
1.2治療經過
(1)病人3行常規RCT，口腔全景片和局部錐形束CT（CBCT）掃描均顯示RCT效果理想，髓腔和頰舌四根管充填圖像清晰可見，均充填到位。
第二，患者3局部麻醉下，微創切龈刀環去除冠狀軟組織，逐步准備植體窩，植入韓國DIO系統植體1枚（41mm×
10.0mm），植入扭矩>35N•cm，早期穩定性好，然後連接愈合基台。
(2)術後2個月，患者起訴右下颌種植牙松動，種植區輕微跳痛。
檢查：受植區牙龈紅腫，植體輕度松動。
處理：局部麻醉下7翻瓣使種植體基台完全暴露，用碳纖維潔治器頭對3植體頸部表面進行清理，徹底刮除感染肉芽組織後，啓用Pilot半導體激光治療器械[西爾歐醫療設備有限公司，國家食品藥品監督管理局2014年3241926926號]局部照射，光纖尖端滑過所有上皮組織和炎症組織，3%的過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗植體牙周袋，然後緊密縫合傷口。並在植體周圍的牙周袋中注射鹽酸米諾環素軟膏（派麗奧注射）進行局部治療，並告知患者30min不要在裏面漱口。全身應用抗生素進行抗炎治療。每周，持續4周。
(3)術後3個月，患者抱怨種植牙松動沒有明顯改善，保守治療效果不理想。
全身檢查:體溫36.6°C，脈搏71次/分，呼吸25次/分，血壓136次/分94mmH6，白細胞計數6.4×
109/L。
口腔檢查：7植體周圍牙龈和粘膜發紅，去除基台後植體松動。
CBCT矢狀位片表示植體根尖前有橢圓形低密度影(約1mm×1mm），6牙周膜周圍同樣有低密度影，植體與6遠中牙槽骨間無透射間隙。
處理：全口潔治後在局部麻醉下逆時針旋出艱種植體，種植窩內溢出少許膿液，可見肉芽組織，刮淨窩內肉芽，並用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗植體窩至窩內沖洗液清亮，置入碘紡紗條，等待植體窩愈合。
局部CBCT片示：植體窩內空虛，可見植體狀低密度影。
(4)取出植體3個月後複診，檢查:植體窩愈合良好，牙龈軟組織無異常。CBCT冠狀位片示：低密度區域面積縮小，骨密度增加，植體窩內可見新骨形成明顯。再次預備植體窩洞重新植入韓國DIO系統植體1枚（45mm×12.0mm）植入扭矩>35N•cm，連接封閉螺釘(第一次植體上端連接愈合基台)，減少切口張力，拉攏縫合。3個月後，隨訪CBCT片顯示植體-骨結合良好，二期切開愈合基台，一周後取模成功修複冠。
2.討論：
RPI是指植入後根尖有疼痛、腫脹等症狀的根尖周病變，X射線片顯示植體根尖密度降低，其他區域形成正常的骨結合。RPI沒有統一的分類標准。一些學者將其分爲靜態型和活動型。靜態型沒有明顯的臨床表現，但圖像學可以看出尖周區有低密度影，長期隨訪沒有明顯變化；
活動表現爲疼痛、腫脹甚至瘘管。圖像學可以看到植物根尖區的低密度影，隨訪發現其逐漸擴大。
RPI種植術後並發症比較嚴重，從延長患牙治療時間到植體種植失敗。RPI種植體植入後短期內通常會出現，其發病因素比較複雜，常與鄰牙(尤其是RCT術後相鄰的牙齒）有著密切的聯系。大多數學者認爲，當植體根與相鄰牙根之間的垂直距離過短或相鄰牙本身的根尖病變時，很容易引起RPI，其中，相鄰牙根尖區域是植體尖周區感染的主要危險因素，特別是患有牙髓炎或牙周炎的相鄰牙齒，細菌可通過骨髓腔擴散而汙染植體。研究表明，糖尿病、骨質疏松症、艾滋病、急性牙周炎等系統性疾病也可能導致骨質惡化，從而增加種植感染的風險RPI發生。
RPI治療的最終目的是消除病變感染，確保植體存活。主要方法有：抗菌藥物（派力奧）、鄰牙RCT、目前，爲了提高療效，臨床上通常采用上述方法。
本病例最初采用多種保守方案，療效不理想後取出植體，重新種植，取得後期冠修複成功。Mohamed其他研究也被認爲是對的RPI爲防止治療過程中牙齒病情惡化和植體松動脫落，患者不應采取保守治療和簡單觀察。必須進行手術翻瓣清創，療效差者可拔除再植。
種植術後爲有效預防RPI術前應進行系統有效的牙周治療，並進行局部治療CBCT仔細檢查受植區骨質和鄰牙根尖；術中注意保持植體無菌狀態，適當增加植體與鄰牙的距離。Ataullah植體與鄰牙之間的距離等>3mm時，可降低RPI發生率。此外，適當深度的植體窩和鄰牙RCT種植手術的間隔時間也很重要。
本病例是經典的鄰牙根尖周病導致的RPI，術前受植區鄰牙已完善RCT，但仍然發生RPI推測植體松動可能有以下原因：
（1）植體根牙根太近，6根尖端區域有頑固性厭氧細菌，微生物通過側副根管和骨髓腔擴散到受植區，造成植體汙染RPI局部發生CBCT這部電影顯示了6個尖端區域的不規則低密度影。Brisman研究認爲，即使是臨床檢查和X射線均顯示鄰牙已完成RCT，由于側根管的存在，鄰牙尖周區殘留的微生物仍有可能RPI，使植體失敗。
（2）6行完美RCT種植手術的間隔太短。通過回顧性研究，宋應亮發現鄰牙RCT種植手術可有效預防術後至少3個月的觀察期RPI發生。
（3）6植體一期手術植入過程打破了6尖周的屏障，使感染源擴散到植體周圍，形成植體根尖周病變，導致植體根尖周病變RPI及種植^骨結合失敗。
（4）6個尖端區域的感染爐沿著牙槽神經管向後到達7個植體根尖區域，形成急性感染，最終導致植體松動失敗。
（5）7種植體在第一次植入後直接愈合基礎，並沒有使植體處于完全密封的環境中。外部微生物通過袖口和牙龈袋進入植體牙周，並通過牙周膜到達尖端區域RPI的發生。因爲大多數文獻和病例都報道了RPI與鄰牙根尖病變密切相關，因此在臨床實施種植牙手術前，必須對受植區鄰牙進行牙髓活力和活力X射線檢測，全面檢查其牙髓、牙周及根尖情況，杜絕鄰牙病變對植體的感染途徑，使種植體發生RPI最低概率。
來源：尹偉、劉向輝、孫衛革等. 逆行種植體周圍炎再植成功1例，文獻複習[J].2017年43(13) 江蘇醫藥:977-979。
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